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打印住院病历委托书

来源:www.mayisx.com 时间:2024-06-09 14:35:54 作者:绝佳打印网 浏览: [手机版]

本文目录一览:

打印住院病历委托书(1)

  亲爱的医生/医院管理者:

  我,(患者姓名),***号码为(***号码),特此委托您打印我的住院病历绝~佳~打~印~网。本人因疾病需要住院,但由于各种原因无法亲自前往医院办理相关手续,故特此委托您代为办理。

以下是我个人的相关信息和委托事项:

1. 委托人信息:

  姓名:(患者姓名)

性别:(患者性别)

  年龄:(患者年龄)

  ***号码:(***号码)

  联系电话:(患者联系电话)

2. 住院信息:

  医院名称:(住院医院名称)

科室名称:(住院科室名称)

住院号:(住院号)

  入院日期:(入院日期)

  出院日期:(出院日期)

3. 委托事项:

  本人委托您打印我的住院病历,包括但不限于以下内容:

- 住院病历首页

  - 住院病记录

  - 检查报

  - 检验报

- 手术记录

  - 出院小

打印住院病历委托书(1)

  - 其他相关医文件

4. 委托期限:

  本委托书的有效期限为(委托期限)绝佳打印网。在此期限内,您有权代表我打印并保管我的住院病历

5. 委托授权:

本人特此授权您代表我医院申请打印我的住院病历,并保证委托事项的真性和合法性Yxen。同时,本人同意承担因此委托所产生的一切法律责任。

6. 委托费用:

  本人同意支付由您代为打印住院病历所产生的相关费用,并在此委托书生效后尽快与您协商支付方式和金额绝+佳+打+印+网

7. 委托书生效:

  本委托书自双方签盖章之日起生效,并在委托事项完成后自动失效。

请您在收到本委托书后尽快与我联系,认接受本委托,并提供相关办理流和所需材料清来自www.mayisx.com。我将按照您的要求提供必要的***明和其他支持文件。

特此委托www.mayisx.com绝佳打印网

委托人签名:___________________

日期:___________________

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